مقدمه:
برای ارتقاء كیفیت خدمات در هر سازمانی، باید یك روش ساده، استاندارد، پویا و علمی انتخاب شده و همه كاركنان در رابطه با كاربرد آن آموزش ببینند. وجود روش استاندارد اولاً به یادگیری در عمل كمك می‌كند و ثانیاً به عنوان زبانی مشترك، هماهنگی و همكاری بین افراد و

تیم‌ها را تسهیل كرده و زمینه بروز خلاقیت‌ها و نوآوری‌ها را فراهم می‌سازد (1). از آنجایی‌ كه هدف از تأسیس بیمارستان‌ها و مراكز خدمات بهداشتی درمانی تأمین و ارتقای سلامتی جامعه

?عضو هیأت علمی (مربی) گروه داخلی جراحی دانشكده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان
E-mail: Eghbali@nm.mui.ac.ir
می‏باشد، كاربرد ارزشیابی در این مؤسسات از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. در این راستا استانداردها، به عنوان یكی از عناصر اصلی ارزشیابی بیمارستان‌ها، از اهمیت قابل ملاحظه‏ای برخـوردار هستند. در حـال حاضـر موجـی از استـاندارد سـازی در زمینه‌هـای مختلـف در بیمارستان‌های دیگر كشورهای دنیا آغاز شده است. از جمله می‍توان به استاندارد اداره درد، استـاندارد فیزیوتراپـی، استانـدارد دسترسـی به عروق در دیالیز و بسیاری موارد دیگر اشاره نمود. از این استانداردها در زمینه ارزشیابی كـیفیت بیمارستان‌هـا و مراكز خدمات درمانـی استفاده می‌شود.
امروزه اعتباربخشی به عنوان ابزاری شناخته شده جهت ارزشیابی، جایگاه با اهمیتی در دنیا پیدا كرده است و به منظور حصول اطمینان از احراز حداقل استانداردهای قابل پذیرش انجام می‏شود. در این راستا استانداردها به عنوان یكی از عناصر اصلی چهارچوب اعتباربخشی از اهمیت قابل ملاحظه‏ای برخوردار می‏باشند. از آنجایی كه بیمارستان‌ها وظیفه تأمین و ارتقاء سلامت جامعه را به عهده دارند، یكی از راه‌های ارتقاء كیفیت خدمات بالینی بیمارستان‌ها، توجه به استانداردهای درد و اداره آن در بیماران می‍باشد. از مزیت‌های استانداردسازی اداره درد مـی‌توان به درمـان منـاسب درد كه منجـر به بهبودی بالینی سریعتر، زمان بستری كوتاه‌تر و كیفیـت بهتر زندگی مـی‌شود، اشاره نمـود. باید توجه داشت كه در حال حاضر در كشورهای پیشرفته این تفكر حاكم است كه درمان درد حق بیماران بوده و اداره درد جزئی از درمان بیمار می‌باشد (2). اجرای استانداردهای اداره درد می‌تواند منجر به تغییر در رفتار، نگرش‌ و دانش پرسنل شود. آر نولیس (R Knowles) عقیده دارد كه استانداردسازی اداره درد منجر به اصلاح برداشت‌های اشتباه‌آمیز در مورد داروهای ضـد درد، افزایش دانـش در مورد ابزارهـای اندازه‌گیری و اجرای سیستم‌هایی برای افزایش سطح راحتی و ایمنی بیماران می‌شود (3).
آرانا فوردون (Arana Furdon) و همكاران در تحقیق خود نشان دادند كه استانداردسازی راهبردهای اداره درد منجر به كاهش مدت زمان لازم برای خارج كردن لوله تراشه، كاهش طول مدت بستری، تعادل بهتر مایعات بدن، كاهش اثرات جانبی ناركوتیك‌ها، بهبود گزارشات اداره درد، كاهش هزینه‌ها و كاهش زمان پرستاری می‌شود (4). هم اكنون مؤسسات خاصی در كشورهای پیشرفته وجود دارد كه در زمینه اعتباربخشی و استانداردسازی اداره درد فعالیت مـی‌كنند نظـیر انجمـن درد آمـریكا (American Pain Society)، انجمـن متخصصـان بیهوشی آمریـكا (American Society of Anesth esiologists)، آژانـس پژوهـش و سیـاست مراقبت بهداشتـی (Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR)) و كمیته مشترك اعتباربخشی سازمان‌های مراقبت بهداشتی  (Joint Commission in Accreditation of Healht Care Organization (JCAHO)).
برخی از این مؤسسات نظیر كمیته مشترك اعتبار‌بخشی سازمان‌های مراقبت بهداشتی غیر انتفاعی و برخی دولتی می‌باشند.
با این وجود به نظر می‌رسد بیمارستان‌های ایران، فاقد یك نظام ارزشیابی مدو‍‌ن و نهادینه شده برای ارزشیابی كیفیت اداره درد و مشروعیت بخشیدن به اهداف و عملكردهای خود باشند، بنابـراین برای ارزشیابـی بیمارستان‌‌هـای ایران، پیشنهاد استانداردهایـی منطبق با شرایط كـشور، امری ضروری است. با توجه به این كه تا به حال اقدامـی در جهت گـردآوری، پیشنهـاد و انطباق استانداردهای اداره درد با شرایط كشور صورت نگرفته است و از طرفی پیشنهاد استانداردهای منطبق با شرایط كشور جهـت انجام ارزشیابـی بیمارستان‌هـا و مـراكز خدمات بهداشتی درمانی ضرورت دارد، پژوهشگر بـر آن شد تا پژوهشـی انجام دهد. اهداف این پژوهش عبارتند از: 1) تعیین استانداردهای موجود بیـن‌المللـی اداره درد در حیطه‌های ارزیابی و اقدامات پرستاری و 2) تعیین استـانداردهـای اداره درد منـاسب كشـور در حیطه‌های ارزیابی و اقدامات پرستاری.
مواد و روش‌ها:
به دلیل اینكه محقق در این پژوهش از دو روش برای جمع‌آوری و تفسیر اطلاعات استفاده كرده است، مطالعه از نوع تری‌آنگولیشن یا تركیبی محسـوب مـی‌شود (5). مطالـعه تری‌آنگـولیشن استفاده از چند روش برای جمـع‌آوری و تفسیر اطلاعـات در مورد یك پدیـده می‌باشد. مطالـعه تری‌آنگـولیشن باورپذیـری تحقیـق را افزایـش می‌دهد و هدف آن غلبه بر تورش‌های داخلی می‌باشد كه از سه منبع روش واحد، مشاهده‌گر منفرد و تئوری منفرد سرچشمه می‌گیرد (6).
در این پژوهـش برای جمـع‌آوری اطلاعـات كه در سه مرحـله و به دو روش كیفـی و كمـی انجام شده است، از تركیب داده‌ها، محققین و روش‌‌هـای تحقیق استفـاده شده است. بنـابراین نوع پـژوهش، مطالعـه تری‌آنگولیـشن چندگانـه اسـت. در ایـن پژوهش از یافته‌هـای حاصـل از مرحله دوم در راهكارهـای مرحله سوم پژوهش استفاده گردیده است. به این صورت كه در مرحله دوم جهـت طراحی پرسشنـامه از تكنیك دلفـی (Delphi technique) و در مرحله سوم یعنی نظرسنجی كشوری در مورد استانداردهای اداره درد از روش زمینه‌یابی (Survey) با طرح توصیفی استفـاده شده است. طـرح زمینه‏یابـی توصیفـی، روشـی است كه در آن جهـت كسب اطلاعـات صحیـح دربـاره ویژگـی موضوعـات، گروه‌هـا، مؤسسـات و موقعیت‌هـای خاص و یا راجع به تكرر وقوع یك پدیده بویژه وقتی كه اطلاعات كمی در مورد آن وجود دارد، استفاده می‌شود (7). در ایـن روش اطلاعـات از طـریق مصاحبـه و پرسشنامه جمع‌آوری شده است (8).
در این تحقیق در مرحله دوم جامعه پژوهش شامل اعضای هیأت علمی دانشكده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان، شیراز و یاسـوج و در مرحلـه سوم اعضاء هیأت علمـی دانشكده‌های پرستاری اصفهان، مشهد، ایران، تهران، شهید بهشتی، شیراز و یاسوج بوده است. معیارهای ورود به پژوهش شامل موارد زیر بود: 1) عضو هیأت علمی دانشكده پرستاری دولتی باشند. 2) حداقل مدرك كارشناسی ارشد با 5 سـال سابقه عضویت هیأت علمی داشته باشنـد.
3) یا حداقل 2 مقاله در كنگره‌های آموزشی در مورد اداره درد ارائه كرده باشند. 4) علاوه بر سابقه كار در آموزش دانشكده، حداقل 5 سال در محیط بالینی یا آموزش بالینی كار كرده باشند. 5) مایل به شركت در مطالعه باشند. 6) یا تدریس مفهوم درد را داشته باشند. تكنیك دلفی به عنوان ابزاری برای پیش‌بینی كوتاه مدت مورد استفاده قرار می‌گیرد (9). تكنیك دلفی روشی است كه به منظور سنجش و ارزیابی اظهارنظر گروهـی از كارشناسـان با هـدف تصمیـم‌گیری، بررسی اولویتها و پیش‌بینی بكار می‌رود (10)، بدون آنكه مستلزم ملاقات آنها با یكدیگر باشد. از آنجایی كه در تكنیك دلفی تعداد نمونه بین 10 تا 50 نفر می‌باشد لذا با توجه به نوع تحقیق در مرحله دوم تعداد 14 نفر از اعضاء هیئت علمی دانشكده‌های پرستاری اصفهان، شیراز و یاسوج و در مرحله سوم با توجه به اطلاعات كسب شده از دانشكده‌ه‍ای كشور، تعداد 40 نفر از اعضاء هیأت علمی دارای معیارهای ورود به مطالعه از دانشكده‌های پرستاری اصفهان، شیراز، تهران، ایران، شهید بهشتی، مشهد و یاسوج انتخاب ‌شدند. با توجه به تعداد محدود افراد دارای معیارهای پذیرش در پژوهش، نمونه‌گیری از اعضـاء هیأت علمی دانشكده‌هـای پرستاری كشور از طریق نمونه‌گیری آسان مبتنی بر هدف
صورت گرفت.
در این پژوهش داده‌هـا در مرحلـه اول براساس كاوش در اینترنت، كتب معتبر پرستاری و مشاوره با اساتید راهنما و در مرحله دوم و سوم از طریق پرسشنامه طراحی شده گردآوری شده است، بدین صورت كه در مرحله دوم از پرسشنامه حاوی سؤالات باز استفاده ‌شد. حاصل این مرحلـه، پیشنهاد استانداردهـا به صـورت پرسشنامه ‌بود كه در مرحله سوم جهت گرد آوری اطلاعات استفاده شده است. در مرحله اول به منظور گردآوری استانداردهای اداره درد در كشورهای مختلف تحقیقات لازم از طریق اینترنت و كتب معتبر پرستاری صورت گرفت و استانداردهای مورد نظر از 23 منبع اینترنتی و 15 كتاب معتبر پرستاری استخراج گردید.
در مرحله دوم پژوهش، این استانداردها در قالب یك پرسشنامه همراه با سؤالات باز پاسخ (با كمك تكنیك دلفی) مورد كارشناسی 14 نفر از صاحبنظران دانشكده‌های پرستاری اصفهان،‌ شیـراز و یاسـوج قـرار گـرفت. سپـس كلیـه پرسشنامه‌ها جمع‌آوری و مورد بررسی پژوهشگر و اساتید راهنما قرار گرفت. پس از بررسی مجدد و تجدید نظر چند مورد از پرسشنامه‌های متعلق به بعضی از شركت‌كنندگان كه نظرات اصلاحی خود را داده بودند، پرسشنامه به آنها برگـردانیده شـد تا نظـرات آنها در رابطـه با پرسشنامه‌ها كسب شود. پس از جمع‌آوری مجدد پرسشنامه‌ها و بررسی تمامی آنها و رسیدن به اجماع 70 درصد (11) در بین شركت ‌كننـدگان
در مرحله دوم تحقیق، این مرحله متوقف گردید.
سپس براساس اطلاعات بدست آمده از مرحله دوم تحقیق، پرسشنامه جدیدی طرح گردید. برای انطباق این استانداردها با شرایط كشور این پرسشنامه جهت نظرسنجی كشوری از كارشناسان پرستاری با تحصیلات فوق لیسانس و دكتری در سطح كشور كه عضو هیأت علمی بوده و شرایط ورود به پژوهش را داشتند، به صورت پستی ارسال گردید و یا شخصاً توسط پژوهشگر در اختیار آنها قرار گرفت. توضیحات لازم در مورد پرسشنامه در متن جداگانه تهیه گردید و علاوه ‌بر آن در بعضی موارد توسط پژوهشگر به صورت حضوری داده شد. سپس كلیه پرسشنامه‌ها جمع‌آوری و مورد بررسی پژوهشگر و اساتید راهنما قرار گرفت. پس از لحاظ نمودن نظرات شركت‌گنندگان در مرحله سوم تحقیق برای رسیدن به اجماع 70 درصد پرسشنامه‌ها مجدداً به نمونه‌های شركت‌كننده در مرحله سوم تحقیق عودت داده شد. ضمناً برای توجیه بهتر و بحث و بررسی در مورد نظرات ‌شركت‌كنندگان در مرحله سوم تحقیق در مورد نمونه‌های در دسترس طی جلسات حضوری و در مورد دیگر شركت‌كنندگان طی تماس‌های تلفنی ارتباط برقرار شد و نمونه‌ها در مورد تمامی استانداردها توجیه شدند. پس از پی‌گیری‌های بسیار زیاد و مستمر تمامی پرسشنامه جمع‌آوری گردید. در نهایت استانداردهای مورد اجماع واقع شده جهت اداره درد در ایران ارایه شد.
روایی علمی ابزار گردآوری اطلاعات براساس
روایی ظاهری پیش‌بینی شده است كه با استفاده
از نظر صاحب نظران مورد تأیید قرار گرفت. به این ترتیب كه پرسشنامه شماره یك پس از تأیید توسط اساتید راهنما در اختیار 14 نفر از كارشناسان ارشد و دكتری پرستاری دانشكده‌های پرستاری اصفهان، شیراز و یاسوج قرار گرفت و پس از انجام اصلاحات مربوطه مورد تأیید قرار گرفت. جهت انجام پایایی در ابتدای تحقیق پرسشنامه در اختیار ده نفر از كارشناسان ارشد پرستاری كه به صورت حضوری توجیه شدند قرار داده شد و پس از پاسخ به سؤالات پرسشنامه با استفاده از نرم افزارSPSS ضریب همبستگی آن براسـاس آلفـای كرونبـاخ مورد محـاسبه قرار گـرفت. این ضریب برای استانداردهـای حیطه ارزیابـی پرستـاری 93/. و بـرای استانداردهـای حیطه اقدامات پرستاری 96/. بدست آمد. با توجه به اینكه پژوهش دارای سه مرحله ‌بود، محیط پژوهش در مرحله اول كلیه سایت‌های اینترنتی، در مرحله دوم دانشكده پرستاری و مامایی اصفهان، شیراز و یاسوج و در مرحله سوم دانشكده‌هـای پرستـاری اصفهان، شیراز، ایـران، تهران، شهیـد ‌بهشتـی، مشهد و یاسوج بودند و نمونه‌گـیری از تاریخ 23/12/1383 لغـایت 30/3/1384 به طول انجامید.
جهت تجزیـه و تحلیل داده‌های كمی حاصل
از این پژوهش، از روش آمار توصیفی استفاده شده است. به این ترتیب كه اطلاعات حاصل از كلیه پرسشنامه‌ها با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و برای كلیه استانداردهـا فراوانـی نسبـی در سطـح كامـلاً مطلوب، تا حدی مطلوب و نا مطلوب مورد محاسبه قرار گرفت.
نتایج:
در راستـای دستیابـی به اهـداف پژوهـش، استانداردهای نهایی اداره درد مناسب كشورمان
به صورت یك استاندارد با اجماع 70 درصد به
بالا در قالب 88 استاندارد در حیطه‌های ارزیابی پرستاری درد (35 استاندارد) و اقدامات پرستاری درد (53 استاندارد) به شرح ذیل تنظیم گردیده است: حیطه ارزیابی پرستاری، حیطه اقدامات پرستاری. شرح كامل حیطه‌ها و استانداردهای پیشنهادی در جدول شماره 1 و 2 آورده شده است. حیطه‌ها و استانداردهای پیشنهادی جهت اداره درد در ایران با اجماع بیش از 70 درصد.

جدول شماره 1: استانداردهای ارزیابی پرستاری درد
1 ارزیابی و اداره مناسب درد حق قانونی بیمار است
2 درد بیمار پذیرفته و محترم شمرده شود
3 اداره درد به عنوان بخش مهمی از مراقبت بیمار منظور گردد
4 در تمام بیماران باید وجود، ماهیت، شدت ومحل درد ارزیابی شود
5 نتایج ارزیابی درد به منظور پیگیری و ارزیابی مجدد درد ثبت شود
6 در صورت تشخیص درد، ارزیابی كاملتر‌و جامعتر درد صورت گیرد
7 در تعیین كیفیت درد به بیان خود بیمار در مورد درد توجه شود
8 تفاوت‌های فردی در ارزیابی درد مورد توجه قرار گیرد
9 رضایت مندی بیمار از تسكین درد در ارزیابی ثبت شود
10 در ارزیابی درد زمان شروع و طول مدت درد مورد توجه قرار گیرد
11 در ارزیابی درد الگوهای درد پرسیده شود ( تكرار شونده و 000)
12 بطور روتین هر بیمار از لحاظ وجود درد در هر شیفت پرستاری بررسی و درد وی به عنوان پنجمین علامت حیاتی، ثبت شود
13 استفاده از فرم‌های نظامدار و مقیاس‌های معتبر باید جزء استانداردهای ارزیابی درد باشد
14 جهت تعیین یا ارزیابی كفایت و اداره مناسب درد اطلاعات لازم جمع‌آوری شود
15 در ارزیابی درد اثرات درد بر خواب، خلق، اشتها، فعالیت، نحوه مراقبت از خود، شغل و نقش خانوادگی و اجتماعی بررسی شود.
16 شواهد غیر مستقیم درد (واكنش‌های كلامی و رفتاری) در بیمارانی كه قادر به برقراری ارتباط نیستند مورد مشاهده قرار گیرد
17 در بررسی، سطح درد در حالت استراحت و فعالیت مشخص شود
18 در بررسی درد داروهای مورد استفاده فعلی ثبت شود

19 درد شدید غیر قابل انتظار خصوصاً اگر ناگهانی یا همراه با تغییر علایم حیاتی مثل كاهش فشارخون، تاكیكاردی یا تب باشد باید فوراً ارزیابی شود

20 درد حاد بعد از عمل جراحی، برحسب نوع عمل باید در فواصل منظم ارزیابی شود و شدت درد با هر گزارش جدید از درد یا وجود درد غیر قابل انتظار و بعد از دادن ضد درد براساس زمان رسیدن به اوج اثر دارویی بررسی شود
21 وجود درد با پرسش از بیمار، خانواده و مراقبت كننده بررسی شود
22 عدم تسكین درد در پرونده ثبت، گزارش و پیگیری شود
23 پرسنل پرستاری و پزشكی باید برای ارزیابی و درمان درد بیماران بستری در دسترس باشند
24 برای اداره مناسب درد ارتباط صحیح با بیمار و خانواده ضروری می‌باشد
25 آموزش بیمار و خانواده در مورد اهمیت اداره درد باید بخشی از برنامه درمان و مراقبت درد ‌باشد
26 پرستاران باید نقش كلیدی در اداره درد داشته باشند
27 از صلاحیت پرسنل پرستاری در ارزیابی و اداره درد اطمینان حاصل شود

28 مسئولیت جمع‌آوری و ثبت اطلاعات ارزیابی و تصمیم‌گیری‌های مشاركتی با بیمار و دیگر اعضای تیم مراقبت بهداشتی در مورد اداره درد با پرستار می باشد
29 آموزش مربوط به اداره درد باید جزئی از برنامه درسی دانشجویان پرستاری باشد
30 كادر درمانی در مورد اصول ارزیابی و اداره درد آموزش كافی و مداوم ببینند

31 برنامه‌های آموزشی باید به نحوی طراحی شوند كه به منظور حمایت از برنامه‌های جدید، تغییر در دانش، مهارت‌ها، نگرش‌ها و عقاید پرستاران در مورد ارزیابی و اداره درد را بطور مستمر ‌تسهیل نماید

32 آموزش پرسنل باید شامل مهارت‌های ارتباطی، استفاده از تكنیك‌های ارزیابی درد، كاربرد راهبردهای درمان مناسب درد و استفاده از وسایل مناسب باشد

33 پارامترهایی كه باید در ارزیابی اولیه و ارزیابی مجدد درد مورد بررسی قرار گیرند عبارتند از: شدت، كیفیت و محل درد فعلی
بیشترین شدت درد در حالت استراحت و حركت، در 24 ساعت گذشته، عوامل تشدید كننده و تسكین دهنده
34 در صورت عدم تسكین درد، جهت ایجاد تغییرات لازم در برنامه درمانی به پزشك اطلاع داده شود
35 در ارزیابی بروز عوارض جانبی و مسمومیت دارویی ناشی از داروهای مسكن بررسی شود

جدول شماره 2: استانداردهای اقدامات پرستاری درد
1 برنامه‌های درمانی باید در برگیرنده تركیبی از درمان‌های دارویی و غیر دارویی درد باشد
2 جهت اداره درد با پزشك مشورت شود
3 در صورت لزوم جهت اداره درد با یك پرستار دیگر مشورت شود

4 تیم درمان درد (پزشك، پرستار، متخصص بیهوشی، داروساز، فیزیوتراپ و حتی خود بیمار) برای ارایه تسكین درد با كیفیت بالا در بیمارستان تشكیل شود
5 رابطه درمانی جهت تسهیل اعتماد متقابل حفظ شود
6 نتایج اقدامات انجام شده برای تسكین درد ثبت شود
7 تا حد ممكن علل درد مشخص گردد
8 هر بیمار به سطح قابل قبول راحتی با حداقل عوارض جانبی و بیماری یا بیماری‌های مرتبط با اداره و درمان درد آن دست یابد
9 در صورت امكان باید بیمار در فرآیند تصمیم گیری برای درد مشاركت داده شود
10 باورها و نظرات بیمار در ارتباط با مفاهیم نادرست استفاده از ضد دردها (مثل اعتیاد، وابستگی، تحمل) ارزیابی گردد
11 باورهای غلط و بكارگیری خرافات در اداره درد اصلاح شود
12 روش‌های ایمن برای تجویز داروی مسكن بكار رود
13 مداخلات بر اساس ارزیابی وضعیت فعلی بیمار اجراء و اصلاح شوند
14 اقدامات و تمهیداتی در جهت پیشگیری از عوارض جانبی داروهای مسكن انجام شود
15 قبل از پروسیجرهای دردناك یا قبل از اعمال جراحی با دادن داروهای مسكن از شروع درد پیشگیری شود
16 از یك رویكرد پیشگیرانه برای تسكین درد استفاده شود
17 با دریافت اولین داروی ضد درد یا تغییر نوع دارو پاسخ به درد بدقت ارزیابی شود
18 پرستار باید با عوارض جانبی داروها آشنایی داشته و برای درمان آنها آماده باشد

19 هدف اداره درد باید تسكین درد به حدی باشد كه اجازه فعالیت، آرامش اعصاب، پیشگیری از عوارض و ارتقاء سلامت و بهبودی را بدهد
20 مداخلات باید زمانبندی شده، كم‌خطر و موثر باشد
21 درمان‌های دارویی باید شامل مخدرها، غیر مخدرها و داروهای كمكی باشند، اما محدود به اینها نیستند
22 بر حسب شرایط، درد متوسط تا شدید با داروهای وریدی تسكین داده شود
23 اداره درد، درمان عوارض جانبی درد مانند یبوست، تهوع و ... را نیز در بر گیرد
24 در درد شدید (نمره10ـ7) در همان 20 دقیقه اول پذیرش بیمار مسكن مناسب داده شود
25 در 30 دقیقه اول پس از دریافت دارو در درد شدید، بیماران از نظر تسكین درد ارزیابی مجدد شوند
26 در 60 دقیقه اول پس از دریافت دارو در درد متوسط، بیماران از نظر تسكین درد ارزیابی مجدد شوند
27 داروهای مورد استفاده در تسكین درد و تأثیر آنها در پرونده ثبت شوند
28 با اعضاء تیم از جمله پزشك به منظور ایجاد تغییرات لازم در رژیم دارویی ضد درد مشاوره صورت گیرد
29 باید مطمئن شد كه تغییر نوع مخدر و یا روش استفاده به طور صحیح انجام شده است
30 درمان درد به صورتی انجام شود كه حداقل عوارض جانبی از ضد دردها بروز نماید
31 برنامه ضد درد ساده و حداقل روش تهاجمی برای اداره درد به كار رود

32 در تجویز داروی مسكن موارد زیر باید مورد توجه قرار گیرد: نوع درد، احتمال مسمومیت دارویی، وضعیت عمومی بیمار، وضعیتهای طبی همراه، پاسخ به داروهای قبلی یا فعلی، هزینه دارو برای بیمار و خانواده، محیط مراقبتی

33 در صورت عدم تسكین درد با رعایت موارد استاندارد، باید بیمار ارجاع داده شود. (فرد متخصص اداره نوع خاص درد، تیم چند منظوره برای بررسی جنبه‌های عاطفی، اجتماعی روانی، معنوی و عوامل طبی همراه)
34 روش‌های غیر دارویی تجویز شده برای بیمار اجرا شود (مانند گرما، سرما، ماساژ و 000)

35 استفاده از اقدامات غیردارویی تجویز شده را به بیمار آموزش داده یا بیمار جهت انجام این اقدامات حمایت شود (مانند تنفس برای تمدد اعصاب، موسیقی درمانی و تصورات هدایت شده)
36 محیط مناسب (مثل كاهش نور، صدا، محدود كردن ملاقاتی‌ها) برای بیمار فراهم شود
37 قبل از كاربرد هرگونه روش‌های غیر دارویی تسكین درد به موارد ممنوعیت روش مورد نظر توجه شود

38 ارزیابی نیازهای یادگیری باید شامل عواملی نظیر موارد زیر باشد: توانایی برقراری ارتباط توسط بیمار، درك درد، سطح سواد و آموزش، تجارب قبلی از اداره درد، موانع یادگیری (دیداری، شنیداری، شناختی)، مسایل فرهنگی و عقاید بیمار در رابطه با درد و درمان آن، سطح فعلی راحتی جسمی، انگیزه و تمایل به یادگیری
39 آموزش‌های ارایه شده باید ثبت شود و درك بیمار و خانواده وی از آموزش ارزشیابی شود

40 چگونگی گزارش شدت درد و تسكین آن، استفاده از وسایل و امكانات خاص جهت تسكین درد و اطلاعات لازم در مورد داروها و عوارض جانبی آنها به بیمار و خانواده وی آموزش داده شود
41 دلیل استفاده از روش‌های تهاجمی تسكین درد مثل كتتر اپیدورال به بیمار و خانواده آموزش داده شود
42 موارد آگاه نمودن پرستار (مثل افزایش درد و بیخوابی) آموزش داده شود
43 اطلاعات در مورد درد و درمان‌های موثر به طریق قابل فهم در اختیار بیمار و خانواده وی گذاشته شود
44 مراكز درمانی تسكین درد سرپایی برای موارد اورژانسی به بیمار معرفی شوند
45 نحوه اداره درد در برنامه ترخیص گنجانیده شود

46 اطمینان حاصل شود كه مددجو اهمیت گزارش فوری عدم تسكین درد، تغییرات در درد، منابع جدید انواع درد و عوارض جانبی مسكن‌ها را درك كرده است

47 به منظور اصلاح باورهای غلط كه می‌تواند مانع استفاده مطلوب از روش‌های دارویی تسكین درد گردد، تفاوت بین اعتیاد، تحمل و وابستگی جسمی آموزش داده شوند
48 راهبردهای ساده برای ثبت تأثیر مسكن‌ها در منزل، به بیمار و خانواده آموزش داده شود
49 برای اطمینان از برآورده شدن تمام اهداف تسكین درد، تمامی درمان‌ها باید مورد ارزشیابی قرار گیرند
50 بعد از اقدامات درمانی مجدداً شدت درد بیمار ارزیابی شود
51 بعد از اقدامات درمانی عوارض جانبی در بیمار ارزیابی شوند
52 برنامه اداره درد بطور دوره‌ای مرور شده و هر زمان كه لازم باشد مورد تجدید نظر قرار گیرد
53 در هر گزارش جدید از درد، اگر شدت درد افزایش می‌یابد، و روش‌های قبلی موثر نبوده‌اند ارزیابی مجدد درد انجام شود

به علت كمبود نیروی انسانی و امكانات مالی و غیر مالی، اجرای كامل استانداردهای فوق در كشور ما در هاله‌ای از ابهام بسر می‌برد. لذا پس از مشورت با اساتید راهنما و همچنین براساس نظرات شركت‌كنندگان در پژوهش مبنی بر زیاد بودن و پایین بودن احتمال اجرای استانداردهای فوق، استانداردی با اجماع 90 درصد به بالا نیز در پایان این پژوهش ارایه می‌شود كه قابلیت اجرای بسیار بالایی در كشور ما دارد (جدول شماره 3).

جدول شماره 3: استانداردهای پیشنهادی جهت اداره درد در ایران در حیطه‌های ارزیابی و اقدامات پرستاری با اجماع 90 درصد
1 ارزیابی و اداره مناسب درد حق قانونی بیمار است
2 درد بیمار پذیرفته و محترم شمرده شود
3 اداره درد به عنوان بخش مهمی از مراقبت بیمار منظور گردد
4 در ارزیابی درد به نشانه‌های غیر كلامی توجه شود
5 در بررسی درد داروهای مورد استفاده فعلی ثبت شود
6 پرستاران باید نقش كلیدی در اداره درد داشته باشند
7 از صلاحیت پرسنل پرستاری در ارزیابی و اداره درد اطمینان حاصل شود
8 آموزش مربوط به اداره درد باید جزئی از برنامه درسی دانشجویان پرستاری باشد
9 كادر درمانی در مورد اصول ارزیابی و اداره درد آموزش كافی و مداوم ببینند
10 درد تسكین نیافته به پزشك اطلاع داده شود
11 نتایج اقدامات انجام شده برای تسكین درد ثبت شود
12 روش‌های مطمئن برای تجویز دارو به كار رود
13 مداخلات بر اساس ارزیابی وضعیت فعلی بیمار اجراء و اصلاح شوند
14 داروهای مورد استفاده و تاثیر آنها در پرونده ثبت شوند

بحث:
نتایج بدست آمده از این تحقیق نیز كه شامل 88 استاندارد در دو حیطه ارزیابی و اداره درد
می‌باشد می‌تواند در جهت بهبود اداره درد بیماران و افزایش كیفیت اداره درد در بیمارستان‌های كشور مورد استفاده قرارگیرد. به علت اینكه در این مقاله امكان بحث و بررسی در مورد تمامی استانداردهای اداره درد پیشنهادی امكان‌پذیر نمی‌باشد، ‌لذا در اینجا استانداردهای با اجماع بالای 90 درصد را مورد بحث و بررسی قرار مـی‌دهیم. 1) ارزیابی و اداره منـاسب درد حـق قانونی بیمار است: این استاندارد كه مربوط به JCAHO، اداره درد آمریكا، مركز پزشكی لوس آنجلس و دانشگاه ویسكانسین می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 5/92 درصد پذیرفته شده است. در رابطه با این استاندارد فیپس نیز به نقل از انجمن درد كانادا بیان می‌كند كه این حق بیماران است كه دردشان به بهترین وجه و با بهترین شكل ممكن تسكین داده شود.
2) درد بیمار پذیرفته و محترم شمرده شود: این استاندارد كه مربوط به مركز پزشكی لوس آنجلس و دانشگاه ویسكانسین و لویس می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 90 درصد پذیرفته شده است. در این رابطه تایلور نیز معتقد است كه پرستاران باید باور كنند كه درد بیماران حقیقی می‌باشد و برای كنترل آن تلاش كنند (12). به عبارت دیگر كاركنان بهداشتی باید به توصیف بیمار از درد اعتماد كنند چرا كه درد علامتی ذهنی بوده كه تنها بیمار می تواند آن را توصیف كند (13).
3) اداره درد به عنوان بخش مهمی از مراقبت بیمار منظور گردد: این استاندارد را برام ریگل نقل كرده است و در مرحله سوم تحقیق با اجماع 90 درصد پذیرفته شده است. در همین رابطه عنوان می‌شود كه اداره درد یكی از جنبه‌های بیشتر موقعیت‌های ویژه پزشكی می‌باشد (14).
4) در ارزیابی درد به نشانه‌های غیر كلامی توجه شود: این استاندارد كه مربوط به مركز پزشكی لوس آنجلس و انجمن اعتباربخشی خدمات بهداشتی كانادا می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 90 درصد مورد پذیرش واقع شده است. در این رابطه فیپس و همكارانش نیز عقیده دارند كه در مورد بیمارانی كه قادر به گزارش درد خود نیستند باید روش‌های ارزیابی غیركلامی مورد استفاده قرار گیرد (15).
5) در بررسی درد، داروهای مورد استفاده فعلی ثبت شود: این استاندارد كه مربوط به كالج سلطنتی متخصصان بیهوشی و انجمن درد انگلیس می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 95 درصد مورد پذیرش واقع شده است. در این رابطه روت و همكارانش نیز بیان می‌كنند كه در طول مصاحبه اولیه نام، مقدار،‌ زمانبندی، و درك مددجو از علت مصرف داروهایی كه به صورت روتین مصرف می‌كند بررسی شود و در صورت لـزوم اطلاعـات بیشتر از خانـواده بیمار گـرفته شود (16). واقعیت این است كه در حال حاضر بنا به اظهار برخی از شركت‌كنندگان در تحقیق، ‌به علت حسابرسی دقیق در بیمارستان‌ها این استاندارد به طور كامل اجرا می‌شود و تمام داروهای مورد استفاده در پرونده بیماران ثبت می‌شود.
6) پرستاران باید نقش كلیدی در اداره درد داشته باشند: این استاندارد كه مربوط به كالج متخصصان بیهوشی و دانشكده طب درد استرالیا و نیوزلند می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 5/92 درصد مورد پذیرش واقع شده است. به نظر می‌رسد كه علت اجماع بالای این استاندارد این باشد كه پرستار بیشترین وقت را با بیمار می‌گذراند و در تمام مدت 24 ساعت در تماس مستقیم با بیمار می‌باشد، به همین دلیل بهترین كسی كه می‌تواند درد بیمار را ارزیابی، گزارش و پیگیری نماید پرستار می‌باشد.
7) از صلاحیت پرسنل پرستاری در ارزیابی و اداره درد اطمینان حاصل شود: این استاندارد كه مربوط به دانشگاه ویسكانسین می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 90 درصد مورد پذیرش واقع شده است. به عقیده پژوهشگر علت اجماع بالای این استاندارد ممكن است این باشد كه گزارش پرستار به عنوان شخصی كه بیشترین تماس را با بیمار دارد از اهمیت بسزایی برخوردار است، لذا پرسنل پرستاری باید از دانش كافی برای ارزیابی و اداره درد برخوردار باشند. 8) آموزش مربوط به اداره درد باید جزئی از برنامه درسی دانشجویان پرستاری باشد: این استاندارد كه مربوط به كالج متخصصان بیهوشی و دانشكده طب درد استرالیا و نیوزلند مـی‌باشد در مرحلـه سـوم تحقیـق با اجمـاع 95 درصد مورد پذیرش واقع شده است. با توجـه به استانـدارد شمـاره 26 و 28 حیطـه ارزیابـی پرستـاری درد مبنی بر نقش كلیـدی پرستاران در اداره درد و مسئولیت جمع‌آوری و ثبـت اطلاعـات ارزیابـی و تصمیـم‌گیری‌هـای مشاركتی با بیمار و دیگر اعضای تیم مراقبت بهداشتی در مورد اداره درد كه با پرستار می باشد. روشن است كه آموزش مربوط به اداره درد باید در زمان تحصیل به دانشجویان پرستاری داده شود و جزیی از برنامه درسی دوره كارشناسی پرستاری باشد تا پرستاران در زمان اشتغال به كار از این لحاظ كمبودی را احساس نكنند.
9) كادر درمانی در مورد اصول ارزیابی و اداره درد آموزش كافی و مداوم ببینند: این استاندارد كه مربوط به دانشگاه ویسكانسین می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 90 درصد مورد پذیرش واقع شده است. تایلور نیز معتقد است كه به منظور تصمیم‌گیری و مراقبت بهتر از بیماران، پرستاران باید اطلاعات خود را به روز نگه دارند و آموزش‌های مداوم در مورد دارو درمانی، كه هسته مركزی درمان درد می‌باشد، دریافت كنند (17).
10) درد تسكین نیافته به پزشك اطلاع داده شود: این استاندارد كه مربوط به مركز سرطانMemorial Sloan-Kettering مـی‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 5/92 درصد مورد پذیرش واقع شده است. در همین رابطه فیپس و همكاران بیان می‌كنند كه در صورتی كه شدت درد پس از دادن داروهای مسكن كاهش پیدا نكرد، ارزیابی مجدد بیمار به همراه تجدید نظر
در نـوع و مقـدار داروی مسكـن بایـد صـورت
گیرد (18).
11) نتایج اقدامات انجام شده برای تسكین درد ثبت شود: این استاندارد كه مربوط به كالج متخصصان بیهوشی و دانشكده طب درد استرالیا و نیوزلند می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 95 درصد مورد پذیرش واقع شده‌ است. به نظر مـی‌رسد كه علت اجماع بالای این استاندارد این است كه با اجرای آن ارزیابی مجدد درد تسهیل شده و دیگر اعضای تیم مراقبت بهداشتی نیز می‌توانند از اقدامات انجام شده قبلی برای بیمار اطلاع حاصل كنند.
12) روش‌های مطمئن برای تجویز داروی مسكن بكار رود: این استاندارد كه مربوط به كالج سلطنتی متخصصان بیهوشی و انجمن درد انگلیس می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 90 درصد مورد پذیرش واقع شده‌ است. روت و همكاران بیان می‌كنند كه آشنایی با منابع اطلاعات دارویی، آگاهی در مورد زمان و چگونگی استفاده از آنها، تشخیص دستورات دارویی غیر واضح و خطرناك (غیر ایمن) و آگاهی از نحوه عملكرد هنگام روبرو شدن با چنین دستوراتی اجزاء كلیدی تجویز بی‌خطر و مطمئن دارو می‌باشد. روت همچنین بیان می‌كند كه برای تجویز مطمئن دارو، پس از اطمینان از دستور صحیح دارو و محاسبه مقدار لازم باید داروی صحیح در زمان صحیح و به میزان صحیح به بیمار صحیح داده شود (19).
13) مداخـلات براسـاس ارزیابی وضعـیت فعلی بیمار اجراء و اصلاح شوند: این استاندارد كه مربوط به كالج سلطنتی متخصصان بیهوشی و انجمن درد انگلیس می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 90 درصد مورد پذیرش واقع شده‌ است. 14) داروهای مورد استفاده و تأثیر آنها در پرونده ثبت شوند: این استاندارد كه مربوط به كالج سلطنتی متخصصان بیهوشی و انجمن درد انگلیس می‌باشد در مرحله سوم تحقیق با اجماع 90 درصد مورد پذیرش واقع شده‌ است. در این رابطه الن باركر نیز عقیده دارد كه تمام داروها، شامل داروهای زمانبندی شده و PRN باید در فلوشیت بیمار، پرونده یا گزارش پرستاری ثبت شود. این اطلاعات كه همچنین باید شامل شدت درد و كیفیت آن باشد، برای ارزشیابی وضعیت درد بیمار، پاسخ به مداخلات درد، آموزش بیمار و نیاز به اصلاح برنامه اداره درد ارزشمند می‌باشد (20). روت نیز عقیده دارد كه پرستار باید داروهای داده شده به بیمار را فوراً ثبت نماید تا از شك در مورد دوز فراموش شده پرهیز شود و از دادن دوباره داروها پیشگیری شود (21). با نگاهی اجمالی به وضعیت ثبت داروها در بیمارستان‌ها در می‌یابیم كه این استاندارد تقریباً به طور كامل در بیمارستان‌های ما نیز رعایت می‌شود چراكه اولاً برای تمام داروهای مخدر فرم‌های ثبت مخصوص وجود دارد و ثانیاً تمامی داروهایی كه بیمار داده می‌شود در برگه‌های مخصوص ثبت دارویی در پرونده بیمار گزارش می‌شود.
از آنجایی كه این تحقیق در نوع خود اولین تحقیق انجام شده در زمینه استانداردسازی اداره درد در كشور می‌باشد، لذا اجرای این استانداردها علیرغم مزیتهای بی‌شماری كه دارد و در بالا به بعضی از آنها اشاره شد، دارای محدودیتهایی نیز می‌باشد، بعضی از این محدودیتها كه توسط شركت‌كنندگان در تحقیق ذكر شده است عبارتند از: كمبود نیروی پرستاری، كمبود منابع مالی، عدم وجود متخصص اداره درد در سیستم درمانی كشور، عدم وجود پرستار متخصص اداره درد، اختیارات كم پرسنل پرستاری برای اداره درد، زیاد بودن بار كاری در شیفت‌های پرستاری، عدم وجود مراكز درمان درد در بیمارستان‌ها، عدم وجود پرستار بهداشت جامعه برای بررسی اثرات دراز مدت درد، و اینكه در حال حاضر فرم‌های ارزیابی نظامدار درد در بیمارستان‌های ما وجود ندارد و یا پرسنل از وجود آنها اطلاعی ندارند. بطور كلی از جمله علل اصلی در مورد اجماع كمتر از 70 درصد بعضی از استانداردها می‌توان بیان نمود كه با توجه به كمبود نیرو در كادر پرستاری و سیستم بهداشتی درمانی كشور به نظر می‌رسد پرستاران بیشتر به فكر كار روتین و اجرای دستورات پزشك باشند و كمتر تمایل دارند كه خودشان در فرآیند تصمیم‌گیری و بررسی مشكلات بیمار از قبیل درد دخیل باشند.
همچنین شركت‌كنندگان در پژوهش اظهار مـی‌دارند كه استانداردهـای فوق با مسـایل فرهنگی و عقیدتی جامعه ما منافاتی ندارد و خیلی هم مناسب و خوب می باشد، اما بعضی از آنها در حال حاضر با امكانات ما سازگاری ندارد و در حال حاضر با توجه به شرایط بیمارستان‌هـای مـا و امـكانات مـادی، نیـروی انسانی و تفكر موجود قابل اجرا نمی‌باشند. در پایان پیشنهاد می‌شود كه این استانداردها پس از تحقیقات بیشتر به صورت آزمایشی در بعضی بیمارستان‌ها به اجرا درآید و پس از اطمینان از قابلیت اجرایی آنها، در تمام بیمارستان‌های كشور اجرا شود. همچنین استاندارد 14 ماده‌ای پیشنهادی برای اطلاع بیماران از حقوق خودشان در زمینه اداره درد در تمام بخش‌های بیمارستان‌‌ها نصب شود.

منابع:
1. لامعی ا. خود آموز كارگاه مقدماتی ارتقاء كیفیت. كمیته كشوری ارتقاء كیفیت. 1379.
2. Dahl June. New Standards for Pain Management in Hospital Patients. Available at: Http://www.cbsnews.com/stories/2002/01/31/health/main326821.shtml.
3. Knowles R. Standardization of pain management in the postanesthesia care unit. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db= PubMed&list_uids =9069862&dopt= Abstract
4. Aran Furdon Susan. Outcome Measures after Standardization Pain Management Strategies in Postoperative Patients in Neonatal Intensive Care Unit. Available at: http:// proquest.umi.com/pqdweb?index=7&did=30856996&SrchMode=3&sid
5. Speziale H J S، Carpenter D R. Qualitative research in nursing. 3rd ed. Lippincott، Philadelphia. 2003.
6. Polit Denise F، Beak Tatano Cheryl. Nursing Research Principles and Methods. 7th ed; Lippincott، Philadelphia. 2004: 436.
7. LoBiondo-Wood G، Haber J، Nursing Research، Methods، Critical appraisal and Utilization. 5th ed. London: Mosby. 2002.
8. Polit Denise F، Beak Tatano Cheryl. Nursing Research Principles and Methods. 7th ed; 2004.
9. LoBiondo-Wood G، Haber J، Nursing Research، Methods، Critical appraisal and Utilization. 5th ed. London: Mosby. 2002.
10. Burns N، Grove S K. The practice of nursing research، conduct، critique & utilization. 4th ed. Philadelphia: Saunders. 2001.
11. LoBiondo-Wood G، Haber J، Nursing Research، Methods، Critical appraisal and Utilization. 5th ed. London: Mosby. 2002.
12. Phipps، Monahan، Sands Werk، Neighbors; Medical Surgical Nursing، Health and Illness Perspectives. 7th ed. Mosby. 2003: 226.
13. Taylor، Carol. Fundamentals of Nursing، The Art & Science of Nursing Care. 4th ed. Lippincott. 2001.
14. Pain management. Available at: http://www.growthhouse.org/pain.html.
15. Phipps، Monahan، Sands Werk، Neighbors; Medical Surgical Nursing، Health and Illness Perspectives. 7th ed. Mosby. 2003.
16. Craven، Ruth F. Fundamentals of Nursing، Human Health and Function. 3rd ed. Lippincott. 2000.
17. Taylor، Carol. Fundamentals of Nursing، The Art & Science of Nursing Care. 4th ed. Lippincott. 2001.
18. Phipps، Monahan، Sands Werk، Neighbors; Medical Surgical Nursing، Health and Illness Perspectives. 7th ed. Mosby. 2003.
19. Craven، Ruth F. Fundamentals of Nursing، Human Health and Function. 3rd ed. Lippincott. 2000; 514، 531.
20. Barker، Ellen. Neuroscience Nursing، A Spectrum of Care. 2nd ed. Mosby 2002.
21. Craven، Ruth F. Fundamentals of Nursing، Human Health and Function. 3rd ed. Lippincott. 2000.