مقاله ها
نویسنده : دكتر علیرضا سعادت
بازدید : 2506

هپاتوسلولار كارسینوما (1) سالانه باعث یك میلیون مرگ در جهان می باشد كه بیشتر آنها در خاور دور و آفریقــا می باشد. در موزامبیك نصف موارد مرگ به علت كانسر در مردان را شامل می شود و زمانی كه بیمار علامــت دار می شود ، به سرعت باعث مرگ می شود. شیوع آن در آمریكا و اروپای غربی كم می باشد ولی طول عمر آنها نسبت به آسیا و آفریقا بیشتر است و با این وجود بیشتر بیماران هپاتوسلولار‌كارسینوما در این مركز هم می میرند و طول عمر 5 ساله در آمریكا 7/5 درصد می‌باشد.

علت‌شناسی
در بیشتر مناطق عفونت ( HBV ) Hepatitis B Virus چه به تنهایی و یا همراه با عوامل دیگر یك عامل مهم است. عفونت Hepatitis C Virus (HCV) اگر چه ناشایع تر است ولی ارتباط قوی با هپاتوسلولار كارسینوما دارد.

عوامل مستعد كننده هپاتوسلولار كارسینوما

1. عفونت ویروس هپاتیت B و C

الف) هپاتیت مزمن فعال

ب) سیروز ماكرونادولار (2)

2. سیروز همراه با موارد زیر
الف) هموكروماتوزیس (3)

ب) كمبود 1 ? آنتی تریپسین (4)
ج) الكل
د) پورفیری (5) حاد متناوب

3. عوامل شیمیایی
الف) آفلاتوكسین (6)

ب) استروئیدهای آندروژنیك (7)

د) توروتراست (8)

عفونت‌های هپاتیت B و C همچنین عفونت با هپاتیت G می‌تواند باعث ایجاد هپاتوسلولار كارسینوما شود. حاملین هپاتیت B 94 بار افزایش خطر هپاتوسلولار كارسینوما دارند و توانسته‌اند ژن ویروس را در بیشتر موارد هپاتوسلولار كارسینوما پیدا كنند ، حاملین هپاتیت C ارتباط قوی‌تری با كانسر دارند. ارتباط بین شیوع هپاتوسلولار كارسینوما و شیوع هپاتیت B در مناطق مختلف برابری می كند. بطور مثال در چین و مناطق آسیای شرقی كه نواحی آندمیك هپاتوسلولار كارسینوما است ، در 100درصد افراد بالغ مبتلا به عفونت هپاتیت B با سرولوژی مثبت داشته اند و حداقل 16-10 درصد این افراد حامل مزمن ویروس بوده‌اند.

در بیماران حامل ویروس هپاتیت عفونت همراه (1) شایع می باشند ، ولی هنوز شواهدی كه نشان عفونت همزمان هپاتیت B و هپاتیت C كه بیشتر كارسینوژن باشند، مشخص نشده است.

در حدود 80% بیماران هپاتوسلولار كارسینوما سیروز دارند. در مناطق آندمیك اكثراً سیروز از نوع ماكرونودولار و ناشی از هپاتیت B می باشد. در مناطق غیر آندمیك هم سیروز ماكروندولار هم سیروز میكرونودولار دیده می شود كه در این مناطق عوامل دیگری اهمیت دارند. به طور كلی 4% بیماران سیروزی به كانسر هپاتوسلولار مبتلا می‌شوند و خطر ابتلا به سرطان بستگی به عوامل بوجود آورنده سیروز دارد؛ به طور مثال در سیروز ناشی از هموكروماتوز 20% و در سیروز ناشی از ?1 آنتی تریپسین 40% شانس ابتلا به كانسر هپاتوسلولار را دارند.

Hepatotoxins (مواد سمی و شیمیایی)

آفلاتوكسین سمی است كه از یك نوع قارچ به نام Aspergillus Flarvus تولید می شود و مهمترین عامل شناخته شده كانسر هپاتوسلولار در بعضی از نقاط مثل آفریقاست.

عوامل دیگر شیمیایی همراه با هپاتوسلولار كارسینوما نادر هستند. آنژیوساركوم (2) همراه با كلریدومتیل و آرسنیـك (3) می‌باشد. دی اكسید تاریوم همراه با ساركوم-هپاتوسلولار كارسینوما و كولانژیوكارسینـوما (4) می‌باشد. آدنوم كبدی همراه با استفاده از استروئید‌های آندروژنتیك گزارش شده و در موارد هپاتوسلولار كارسینوما در افرادی كه از این استروئیدها برای بدن سازی استفاده می‌كنند ، دیده شده است. در بیمارانی كه به طور طولانی مدت از قرص‌های ضدبارداری استفاده می‌كنند ، گزارشاتی از كانسر در آنها گزارش شده است.

احتمال ابتلای به كانسر در افراد معتاد به الكل زیاد است و در افرادی كه همزمان HCV دارند و الكل مصـــرف می‌كنند، این احتمال بالاتر است و مصرف الكل ممكن است باعث پیشرونده شدن كانسر هپاتوسلولار شود.

به علل ناشناخته سرطان هپاتوسلولار در مردان شایع تر از خانمها است كه شاید به علت مصرف زیاد الكل در مردان باشد. متابولیسم هورمونهای جنسی در مردان و زنان مبتلا به سیروز الكلی متفاوت می‌باشد.

یك گزارش از شمال ایتالیا نشان داده كه هپاتوسلولار كارسینوما در افراد دچار دیابت قندی بیشتر و در افرادی كه حساسیت دارویی دارند ، كمتر است.

پاتوژنز

اولین تغییرات به علت اثر HBV یا HCV و یا آفلاتوكسین و یا هر دو بوجود می آید و این تغییرات دهها سال طول می كشد تا از نظر كلینیكی خود را نشان دهد ، عامل اولیه دیگر وجود سیروز به هر علتی می تواند باشد از جمله الكل و یا مواد شیمیایی.

عوامل دیگر شروع كننده تغییرات در ژن P53 كه یك Tumor suppressor gene است و یا وجود ژن X ویروسی می باشد. در كشورهای آفریقایی مثل موزامبیك كه شایع ترین عامل آفلاتوكسین می باشد این بیماری همراه با موتاسیون بسیار زیاد P53 است و در سایر نقاط این ارتباط كمتر است و ژن X ویروسی باعث اختلال در كار ژن P53 می‌شود.

عوامل دیگر شناخته شده شامل غیرفعال شدن ژن RB و وجود انكوژن C-myc می باشد. سلولهای هپاتوسیت در هپاتوسلولار كارسینوما یك سری گیرنده هایی در روی سطح خود دارند كه شامل گیرنده های گلوكوكورتیكوئید (1) ، آندروژنیك ، فریتین و گیرنده های هورمونهای تیروئیدی و گیرنده رنینوئیك اسید هستند. همچنین این سلولها باعث ترشح تومور ماركر اختصاصی كه همان «alpha-Fetoprotein(?Fp)» می‌باشد ، می‌شوند.

پیشگیری

از آنجایی كه ویروسهای هپاتیتی عامل اصلی هستند ، درمان موارد هپاتیت مزمن فعال می‌تواند به عنوان عامل پیشگیری كننده هپاتوسلولار كارسینوما باشد. بخصوص نشان داده شده كه اینترفرون باعث بهبود كار كبدی در موارد هپاتیت non A non B می شود و از نظر تئوری باعث كاهش كارسینوم هپاتوسلولار می‌گردد. مطالعات زیاد در چین و ژاپن نشان داده كه در بیماران عفونی با HBV یا HCV استـفاده از اینترفرون آلفا باعث كاهش شیوع هپاتوسلولار كارسینوما شده است. شاید مهمترین عامل پیشگیری كننده، استفاده از واكسن هپاتیت B باشد. در یك مطالعه تا 85% توانستند باعث پیشگیری از هپاتیت مزمن كودكان شوند. در تایوان ازسال 1984 زدن واكسن به كودكان به صورت عمومی شروع شد و این باعث كاهش حاملین هپاتیت B از 10% به 2% شد. همچنین باعث كاهش هپاتوسلولار كارسینوما شده است.

پاتولوژی
90% كانسر اولیه كبد در بالغین از نوع هپاتوسلولار كارسینوما و 10% منشأ آن از مجرای صفراوی است كه به آن كولانژیوكارسینوما می‌گویند. ندرتاً hemangioepithelioma ، ساركوم كوپفرسل و هپاتوبلاستوما هم می‌باشد. هپاتوسلولار كارسینوما یك ضایعه واسكولر بوده و سه شكل آناتومیك دارد: 1- توده منفرد 2- توده منفرد همراه با ضایعات اقماری اهداف 3- نودولهای منتشر كه یا منشأ متعدد دارند و یا انتشار سریع از طریق كانالهای عروقی صورت گرفته است.

توده منفرد معمولا رنگ پریده یا ممكن است رنگ bile داشته باشد ولی هیچگاه فیبروتیك نیست. در كلانژیوكارسینوما توده سفت و فیبروتیك و شبیه به متاستازهای كانسر GI می‌باشد. هپاتوسلولار كارسینوما معمولاً هیپروسكولار می‌باشد در صورتی كه كولانژیوكارسینوما نسبتاً غیر واسكولار (2) می‌باشد. تومور داخل عروق به صورت میكروسكوپی در هپاتوسلولار است ولی در كولانژیوكارسینوما نیست. از نظر ماركر هیستولوژیك در هپاتوسلولار كارسینوما معمولاً آنتی بادی بر عـلیه CEA (1) منفی است و بر علیه آنتی ژن همراه با اریتروپویتییـن (2) ( Ery-1 ) مثبت می‌باشد. در كولانژیوكارسینوما و تومورهای متاستاتیك این حالت بر عكس است. در حدود 1% تومورهای هپاتوسلولار از نوع Fibrolamellar كه به آن Eosinophilic می‌گویند ، بر خلاف فرم معمولی این نوع تومور بر علیه CEA واكنش نشان می دهد. همچنین ماركر فیبـرینـوژن 1 Antitripsin ‌ ? و Coper مثبت می باشد ولی اینها برای تشخیص افتراقی كمك كننده نمی‌باشد.

پیش آگهی و سیر بیماری در نوع Fibrolamellar نسبت به نوع معمولی متفاوت است.

علایم كلینیكی و تشخیص
علایم كلینیكی ممكن است غیر اختصاصی باشد و تعداد مواردی از بیماری در اتوپسی تشخیص داده می‌شود. علایم شكمی مبهم احساس گرفتگی و احساس پری در بالای شكم شایع است. درد عمقی و لمس توده شكمی و یا نفخ شكم ممكن است دیده شود. به علت اینكه هپاتوسلولار كارسینوما می تواند سیاهرگ را درگیر كند و به علت افزایش فشار پیشرونده پورت، آسیت و خونریزی مری ممكن است اولین علامت باشد. به ندرت مواردی گزارش شده كه باعث رشد داخل عروق تومور و درگیری ورید اجوف تحتانی و درگیری قلب راست و عروق ریوی شده است كه این علایم می‌تواند گیج كننده باشد. علایم دیگر شامل تب، آسیت ، درد حاد شكمی و بندرت خونریزی وسیع داخل شكمی به علت پارگی می‌باشد (در مناطق آندمیك، مرگ در نصف بیماران به علت خونریزی ناشی از پارگی تومور و خونریزی داخل شكم است). بعضی از بیماران به علت نارسایی كبد می میرند تا به علت متاستاز دور دست تومور . شایع ترین مناطقی كه متاستاز در آنها ایجاد می‌شود؛ 46% ریه ، 35% ورید پورت و 27% عروق لنفاوی پورت است. برخلاف هپاتوسلولار كارسینوما در كولانژیوكارسینوما بندرت درگیری ریوی و درگیری ورید پورت دیده می‌شود. اما درگیری غدد لنفاوی و مغز استخوان و پریتونیوم بیشتر دیده می‌شود. در هر بیماری كه سیروز دارد و به علت ناشناخته بیماری پیشرفت كرد، بایستی به فكر HCC بود. افزایش زردی ایجاد آسیت ، درد شكمی ، تب ، از دست دادن وزن ، افزایش سریع اندازه كبد ممكن است علامت HCC سوار شده بر سیروز باشد. درد ناگهانی شكم و یا كاهش فشار خون ممكن به علت خونریزی در توده و یا در حفره صفاقی باشد.

علائمی كه ممكن است همراه HCC دیده شوند:

• 1. اریتروسیتوز (3)
• 2. هیپركلسمی (4)

• 3. هیپركلسترولمی (5) و هیپرلیپیدمی (6)

• 4. افزایش اندازه پستان

• 5. حالت زن نمایی

• 6. كاهش قند خون

• 7. دیس فیبرینوژنمی (1)

• 8. پوكی استخوان

تشخیص
سونوگرافی معمولاً انتخابی است. در بیمار سیروزی كه تازه دچار آسیت شده است ، برای كنار گذاشتن هپاتوسلولار كارسینوما یا سندرم بودكیاری (2) همراه با هپاتوسلولار كارسینوما و برای بیمارانی كه OCP (3) مصرف می كنند ،‌ از سونوگرافی و سنجش FP -? جهت پیگیری استفاده می‌شود.

ولی وقتی كه مشكوك به تومور كبدی می‌باشیم، سی تی اسكن انتخاب اول است. در كلیه بیمارانی كه كانسر قابل عمل دارند ، سی تی اسكن تنها مورد رادیولوژیك است كه قبل از عمل بایستی بكار رود و در بیماران غیر قابل عمل ، بیوپسی تحت سی تی اسكن برای تشخیص بكار می‌رود. این روش سالم می‌باشد. علیرغم واسكولر بودن HCC موارد دیگری كه می‌توان استفاده كرد ، MRI است كه می‌تواند ساختمانهای واسكولر را به خوبی نشان دهد. سونوگرافی حین عمل می تواند ضایعات HCC را از نودولهای كبدی تشخیص دهد و استـفاده از تكنزیوم 99 با گـــالیم 67 ، كه این روش ها حساسیت 96% و اختصــاصی بودن 91% دارند. آخرین روش تشخیصی استفاده از Immuno scientigraphy است كه از آنتی بادی مونوكلونال بر علیه ? FP استفاده می شود. همه این روشها را می توان بكار برد ولی بایستی مسئله اقتصادی را هم در نظر داشت.

تومورماركرها
مهمترین تومور ماركری كه در HCC شناخته شده FP ? می‌باشد كه یك پروتئین اختصاصی است كه در سرم نوزادان دیده می شود. همچنین این پروتئین توسط تومور هپاتوسلولار كارسینوما، Teratocarcinoma و Germinal تخمدان و بیضه ترشح می شود و این تومور ماركر بعنوان تومور ماركر مهم در موارد پرخطر HCC برای اسكرین كردن است. در كمتر از 1% افراد به صورت دروغین مثبت است (مثبت كاذب) ولی در كمتر از پنجاه درصد بیماران با HCC این تومور ماركر بالا می‌رود. همچنین در موارد هپاتیت ویرال این تومور ماركر مختصری افزایش می یابد و این باعث كاهش قابل اعتماد بودن این تست می‌شود. اخیراً امكان اندازه‌گیری قسمتهای مــهم FP ? را كه در تشخیص مهم است ، شناخته‌اند. مهمترین كاربرد FP ? در پیگیری بیمارانی است كه تحت درمان هستند ، و پایین افتادن سطح آن نشان دهنده جواب به درمان می‌باشد. مطالعات روی تومور ماركرهای دیگر انجام شده و اكثراً مواد پروتئینی است كه توسط سلولهای كبدی ساخته می شود مانند فاكتور VII ، و پروتئین C و پروتئین S ، فریتین سرم و ... ، ولی هیچ تست سرولوژیك و یا ایمونولوژیك به تنهایی برای تشخیص HCC كافی نیست.

Staging
AJCC سیستم TMN برای Staging بكار برده و مهمترین فاكتور ، درگیری عروقی ، اندازه تومور ، تعداد ضایعات را مهمترین ملاك Staging قرار داده است و سیروز را به عنوان ملاك Staging به كار نبرده‌اند. ولی در افرادی كه سیروز دارند ، طول عمر طولانی مدت كوتاه است. Staging مشخص می‌كند چه نوع درمانی در HCC بكار رود. بیمارانی كه تومور قابل عمل دارند ، طول عمر طولانی تری دارند. نوع Fibrolamellar پیش آگهی عالی دارد و طول عمر 5 ساله در این بیماران بعد از عمل جراحـــی 45% است ، در مقابل 5% برای HCC معمولی كه عمل جراحی انجام شده است.

فاكتورهای مهم كه باعث پیش آگهی بد می‌شوند عبارتند از :

• 1. وضعیت عمومی بیمار (1)

• 2. مردان

• 3. سن بالا

• 4. علایم بیماری ، زردی و كاهش اشتها

هیچ تفاوتی از نظر عمر بین سیاهان و سفیدپوستان آمریكایی وجود ندارد ولی بیماران آمریكای شمالی طول عمر بیشتری نسبت به بیماران آمریكای جنوبی داشته‌اند. متوسط طول عمر در همه بیماران 14 هفته می‌باشد و فقط 13% بیماران تا یكسال زنده مانده‌اند.

درمان
اگر امكان برداشتن تومور وجود داشته باشد ، تنها امكان بهبودی در HCC است. ولی بیشتر موارد تومور منتشر و درگیری به صورت چند كانونی است و در زمان تشخیص غیرقابل عمل می‌باشد. برداشتن تومور در مواردی انجام می‌گیرد كه از نظر آناتومیك امكان پذیر باشد.

در بیمارانی كه تومور قابل برداشت باشد ، تشخیص قبل از عمل نیاز نیست و در این بیماران CT اسكن قبل از عمل كافیست. تشخیص بافتی در هنگام عمل امكان پذیر است. تحمل جراحی در افراد مسن كمتر از افراد جوان می باشد ولی سن بعنوان Contraindication محسوب نمی‌شود. افراد با سن بالا و سیروز اگر تومور قابل عمل داشته باشند ، پیش آگهی بهتری نسبت به افراد جوانی كه تومور غیرقابل عمل داشته باشند دارند.

در حدود یك سوم بیمارانی كه تومور آنها برداشته شده برای مدت 5 سال زنده می‌مانند.

تكنیكهای كمك كننده جراحی
بستن سرخرگ كبدی ، یك روشی است كه ندرتاً در موارد HCC بكار می‌رود.

آمبولیزاسیون سرخرگ از طریق كاتتر «TAE»transcatheter Arterid Embolization با ژلاتین قابل جذب (2) زمانی كه پارگی خودبخودی تومور صورت گرفته باشد ، بكار می رود و سپس با عمل جراحی تومور برداشته می‌شود.

تزریق داخل تومور با اتانول
در بیمارانی كه یك تا سه نودول كمتر از 3 سانتی متر دارند و از نظر جراحی قابل برداشت نیست، تزریق الكل تحت گاید سونوگرافی به عنوان درمان نگهدارنده مفید است. این حالت می تواند در اطاق عمل هم انجام گیرد. با این روش 20-10 میلی لیتر اتانول استریل را تحت گاید سونوگرافی سه بار در هفته برای 12 مرتبه بكار می برند. اگر بخوبی تحمل شود می توان بیش از یك نودول را درمان كرد. سی تی اسكن با كنتراست را برای بررسی جواب درمان بكار می برند. عوارض این روش شامل درد ، تب ،خونریزی داخل كبدی و یا داخل صفاقی است. میزان بقای عمر مشخص نیست و نیاز به بررسی بیشتر دارد. در یك مطالعه مقایسه این روش با عمل جراحی برداشتن تومور از نظر طول عمرتفاوتی نداشته است ؛ ولی به طور كلی حدود دو سوم بیمارانی كه با این روش درمان شده اند، برای 3 سال زنده مانده‌اند.

پیوند كبد
از زمانی كه سیكلوسپورین (1 ) به عنوان داروی سركوب كننده ایمنی برای جلوگیری از پس زدن پیوند بكار می رود ، پیوند كبد برای مرحله پایانی بیماران كبدی در موارد انتخابی بكار می رود و در بیماران با درگیری وسیع كبدی از نوع Epitheloid hemangioendothelioma به طور موقتی بكار رفته است. در مورد تومور بافت نرم با منشأ عروقی و HCC هم بكار می‌روند. در موارد HCC بیشترین تجربیات از لندن است كه در 93 بیمار كه پیوندكبد انجام گرفته 20 بیمار HCC داشته اند كه 74% بیماران طول عمر بیش از 3 ماه و بیشترین طول عمر در این گروه 8/11 سال بوده كه سه بیمار بیش از 5 سال عمر كرده‌اند.

بیشترین مسئله در مورد پیوند كبد عود زیاد تومور است كه معمولا در مناطق خارج از كبد می‌باشد. در این روش هم از نظر اقتصادی و هم از نظر روانی بایستی بیمار بررسی شود. متوسط خرجی كه برای یكسال بیمار پیوندی هزینه می‌شود، 238 هزار دلار می‌باشد. این كه چه بیمارانی كاندید پیوند می‌باشند، مشخص نیست ولی برای بیمارانی كه آمادگی پیوند از نظر روحی و اقتصادی داشته باشند و تومور منحصر به كبد باشد و توسط عمل جراحی قابل برداشتن نباشد، بكار می‌رود.

رادیوتراپی
به علت اینكه تحمل كبد برای رادیوتراپی كم است ، این مورد كمتر استفاده می‌شود ولی به عنوان درمان تسكین دهنده و كاهش درد به كار می‌رود. استفاده از روش Hyper fraction action یعنی در دوزهای پایین ، چند بار در روز و با استفاده از فلوكسیوریدین (2) داخل سرخرگ كبدی همراه با رادیوتراپی و یا رادیوتراپی سه بعدی توانسته‌اند دوزهای بیشتری به كبد ، بدون صدمه به بافت نرمال ایجاد كنند و از پیشرفت بیماری جلوگیری نمایند.

شیمی درمانی (3)

تاكنون هیچ برنامه شیمی درمانی و یا پروتكل خاصی كه استاندارد باشد مشخص نشده است. بعضی از بیماران هپاتوما به درمان جواب می‌دهند و نسبت به پلاسبو طول عمر بیشتری دارند. متوسط طول عمر 9-7 ماه می‌باشد و درصد كمی از بیماران 2 سال و یا بیشتر زنده مانده‌اند اما بعضی از بیماران كه به شیمی ‌درمانی جواب نمی‌دهند، چند ماه بعد از تشخیص فوت می‌كنند.

بیشترین دارویی كه جواب داده Adriamycin یا Doxorubicin است كه پاسخ دهی حدود 20% دارد. مورد جالب در استفاده از تاموكسی‌فن (1) در بیماران هپاتوسلولار كارسینوما كه در یك مطالعه نشان داده شده باعث افزایش Survival شده است ولی تریالهای Myoclinic نشان داده كه جوابدهی به تاموكسی‌فن مناسب نیست. 496 بیمار را یك گروه ، تاموكسی‌فن و یا گروه درمان نگهدارنده دریافت كردند ، از نظر طول عمر فرقی ندارند و نشان داده شد تاموكسی‌فن در درمان این بیماران موثر نیست. استفاده از شیمی درمانی چند دارویی با رژیمهای تركیبی متفاوت در این بیماران بكار رفته كه در بیشتر این رژیمها 5FU و یا فلوكسیوریدین بكار رفته است و درهمه موارد جواب به درمان بیشتر از Doxorubicin به تنهایی بوده است. هیچكدام از رژیمها به عنوان رژیم استاندارد نیست و هیچكدام نسبت به دیگری ارجحیت ندارد.

شیمی درمانی منطقه‌ای (2)

هدف اصلی از تزریق درون سرخرگی رساندن داروهای سیتوتوكسیك به تومور لوكالیزه است كه از سرخرگ خون می‌گیرد . این روش باعث می شود كه غلظت بیشتری از دارو در ناحیه تومور در مقایسه با تزریق دارو از طریق سیستمیك ایجاد شود. خونی كه به كبد وارد می شود 90-80 درصد آن از ورید پورت است. در صورتی كه خونی كه به تومور وارد می‌شود ، در اكثریت موارد از سرخرگ كبدی است. تزریق از طریق سرخرگ كبدی باعث می شود كه غلظت دارو 5 تا 20 برابر در تومور بیشتر از اطراف آن باشد. در همه بیماران كاتتر سرخرگ كبدی در زمان لاپاراتومی یا از طریق پوست گذاشته می‌شود. میزان جواب در بیماران 32% می باشد و در مواردی كه استفاده سیستمیك شده فقط 9% است. متوسط بقا در افرادی كه از طریق سرخرگ كبدی داروی 5FU و یا فلوكسیوریدین دریافت كرده‌اند، 5/8 ماه است در صورتی كه در موارد استفاده سیستمیك 3 ماه می‌باشد. به طور كلی تزریق از طریق سرخرگ كبدی باعث افزایش بقا می‌شود و بندرت باعث برطرف شدن كامل تومور می‌شود.

چون نتایج درمان سیستمیك خیلی خوب نیست ، بررسی مقالات نشان می‌دهد كه استفاده از تزریق داخل سرخرگ كبدی در موارد غیر قابل جراحی كه متاستاز به جاهای دیگر ندارد ، بكار رود. معمولاً از داروی 5FU و یا فلوكسیوریدین استفاده می‌شود. 5FU با دوز 12-14 mg/kg/day تجویز می‌شود و بیمار معمولاً در بیمارستان بستری می‌شود و تزریق در 7-5 روز ادامه می‌یابد. اگر تومور ماركر FP ? در عـرض 3-2 هفته كاهش پیدا كرد و یا اندازه تومور كاهش یافت ، موثر بودن این روش را می‌رساند و بیمار از تزریق طولانی مدت سود می‌برد.

كموآمبولیزاسیون و شیمی درمانی با بستن سرخرگ كبدی

بررسی‌های زیاد در مورد بستن سرخرگ كبدی یا تزریق بعضی از مواد داخل سرخرگ و بستن آن همراه با شیمی درمانی وجود دارد. همانطور كه قبلاً بحث شد، نتایج بستن خیلی خوب نبوده ولی از طرف دیگر در كموآمبولیزاسیون نتایج جالبی بدست آمده. موادی كه استفاده شده شامل Lipoidal قابل جذب اسفنجی و دارویی كه همراه آن استفاده شد ، Adriamycin و یا ژلاتین بوده است.

شیمی درمانی كمكی (1)

تجربیات در این زمینه محدود است بعضی موثر دانسته اند و در بعضی از مطالعات غیر موثر بوده ولی به طور كلی طول عمر پنج ساله در گروهی كه شیمی درمانی كمكی بعد از عمل جراحی دریافت كرده‌اند ، بهتر از افرادی بوده كه فقط جراحی انجام داده‌اند.

ایمونوتراپی (2)

استفاده از اینترفرون آلفا در درمان HBV باعث جلوگیری از هپاتوما شده است. در بعضی از مطالعات از اینترفرون آلفا برای درمان هپاتوما بكار رفته و در مقایسه با 5FU مؤثرتر بوده است . حتی عوارض آن كمتر بوده است؛ ولی مطالعات دیگر این را اثبات نكرده است. مطالعات دیگر استفاده از IL2 و OK432 و Lymphokin activated killer cell با یا بدون شیمی درمانی بكار رفته و نتایجی هم بدست آمده ولی به طور كلی درمان ایمنی نقش كمی در درمان هپاتوسلولار كارسینوما دارد و نیاز به بررسی بیشتر در این زمینه است.

خلاصه

به طور كلی برای هپاتوسلولار كارسینوما پیشگیری مقدم است و بایستی هپاتیت را كاهش داد و درمان بایستی هر چه زودتر در مراحل اولیه و با ضایعه كوچك انجام شود. نوع درمان بكار رفته به اندازه ، تعداد ضایعه ، كار كبد و تجربه پزشك در درمان بستگی دارد.

Stage-I-III
بیمارانی كه تومور آنها قابل برداشت باشد ، بایستی جراحی شوند و در صورت امكان تومور برداشته شود. سیروز به تنهایی جزء موارد كنتراندیكاسیون نیست. بیمارانی كه در اتاق عمل باز می شوند ولی غیر قابل جراحی باشند و یك تا سه نودول كمتر از 3 سانتی متر دارند و هیچ یافته ای به نفع درگیری خارج كبدی وجود ندارد ، كاندید تزریق 20-10 سی سی الكل در ضایعه می‌باشند و تزریق داخل ضایعه تحت گاید سونوگرافی سه بار در هفته برای مدت 12 بار مؤثر است و با تزریق داخل سرخرگ كبدی بایستی شروع شود كه یا از شیمی درمانی استفاده می‌شود و یا از رادیونوكلئیك و یا از هر دو ، بیماران با درگیری Focal كاندید شیمی درمانی همراه با رادیوتراپی به همان قسمت كبد هستند. در بیمارانی كه فقط كبد درگیر است و قابل برداشت نمی‌باشد و هپاتیت ندارند ، كاندید پیوند كبد با یا بدون شیمی درمانی هستند.

Stag IIIb-V
بیمارانی كه تومور در خارج كبد داشته باشند و بیمارانی كه تومور غیر قابل عمل دارند معمولاً شیمی درمانی 5FU یا داروی دیگر استفاده می‌شود بعضی مراكز از Firms arterial Embolization با Hipoidal استفاده می‌كنند.

References:

• 1. Hepatocellular carcinoma: Diffeerences between high and low incidence region : Lancet ، 1987 : 21183-2 : Torial.

• 2. Charles M . Haskell natured history diagnosis as and staging of liver carcinoma Haskell : Cancer tereatment F : 9th edition ، 2001، PP: 797- 772.

• 3. Kenneth P. ، Ramming sorgerd of hepatocellular carcinoma ، Haskell cancer treatment ، fifth edition، 2001 ، PP:775.776

• 4. Loum Tran . ، Radiation therapy haskell cancer treatment ، fifthed ، 2001 ، P:777.

• 5. Charles M. Haskell chemotherapy haskell cancer treatment ، fifth ed ، 2001 ، PP:778-786.

• 6. Rustgi V . Epidemiology of hepatocellular carcinoma . North AM ، 1987:16:455.

• 7. Law Jyn ، Ld Cl. ، Hepatocellular carcinoma . Trop Gastroentrol . ، 1995; 11.9.

• 8. D . B . Sceglie Am ، Hepatitis c and hepatocellular carcinoma semin . Liver dos ، 1995; 15 : 64.


طراحی وب سایتفروشگاه اینترنتیطراحی فروشگاه اینترنتیسیستم مدیریت تعمیر و نگهداریسامانه تعمیر و نگهداری PM سامانه جمع آوری شناسنامه کامپیوتر سیستم جمع آوری شناسنامه کامپیوتر سیستم مدیریت کلان IT طراحی وب سایت آزانس املاک وب سایت مشاورین املاک طراحی پورتال سازمانی سامانه تجمیع پاساژ آنلاین پاساژ مجازی

نام : *

پیغام : *