در نوشتار قبلی ، پس از بررسی بیماری كه تحت جراحی لامینكتومی قرار گرفته بود ، تعدادی از تشخیصهای پرستاری مربوط به آن عنوان شد . در این مبحث مهمترین تشخیصهای پرستاری و مداخلات لازم مطرح شده است ، از جمله : درد ، اختلال در پرفوزیون بافتی ، اختلال در تحرك جسمی ، استعداد ابتلا به صدمه نخاعی .

اولویتهای پرستاری ، در مراقبت از اینگونه بیماران عبارتند از :

1- حفظ عملكرد عصبی و پرفیوژن بافت .

2-ارتقاء وضع راحتی و سلامتی .

3- پیشگیری و یا به حداقل رساندن عوارض .

4- كمك برای بازگشت به فعالیتهای طبیعی .

5- فراهم كردن اطلاعاتی در مورد وضعیت ، پیشرفت ، نیازهای درمانی و محدودیتها .

1- تشخیص پرستاری : درد ( Pain )

مربوط به : جراحی ، ادم ، التهاب .

علایم احتمالی : ابزار درد ، پاسخهای اتونومیك ( تعریق ، تغییرات علایم حیاتی ، رنگ پریدگی ) اختلال در انقباض ماهیچه ها ، خشم ، رفتارهای آشفته ، بی قراری .

معیارهای ارزیابی : گزارش از بین رفتن درد یا كنترل آن بیان روشهای از بین بردن درد ، تشریح و نشان دادن عملی مهارتهای آرام سازی و فعالیتهای سرگرم كننده ، بازگشت به نقش معمول فرد در زندگی و فعالیت های روزمره .

اقدامات پرستاری :

اقدام : بررسی محل ، شدت ، طول مدت ، حساسیت و نوع درد بیمار .

توجیه: ممكن است بصورت خفیف تا شدید باشد و انتشار درد به هیپ و باتكس وجود داشته باشد . در صورتیكه پیوند استخوان از خارایلیاك صورت گرفته باشد ، درد ممكن است در ناحیه دهنده ، بسیار شدیدتر باشد . ممكن است بی حسی و كرختی بعد از فشار روی ریشه عصبی ، یا در اثر فشار ناشی از گسترش ادم پیش آید .

اقدام : قرار دادن بیمار در وضعیتی كه برای استراحت دستور داده شده است و تغییر وضعیت به وسیله چرخش .

توجیه: وضعیت مناسب با توجه به نوع جراحی و وضعیت بالینی تجویز می شود . در ساعت اول بعد از جراحی ، سرتخت سی تا چهل درجه بالا آورده می شود و لازم است با قرار دادن یك بالش زیر زانوها ، حالت فلكسیون ( Flexion ) زانوها به منظور شل كردن ماهیچه های كمری و خاجی حفظ شود . تغییر وضعیت بدن هر دو ساعت به رفع خستگی ، بهبود جریان خون اندام ها ، همچنین جلوگیری از زخم بستر كمك می كند ؛ استراحت نیز از میزان التهاب می كاهد . معمولاً دوازده ساعت بعد از جراحی ، بیمار به آرامی از تخت خارج می شود و راه می رود.

اقدام : مالش و ماساژ پشت .

توجیه:به وسیله كاهش حساسیت عصبی و شل شدن ماهیچه ها ، درد كاهش می یابد .

اقدام :كمپرس گرم پشت .

توجیه: به منظور شل كردن عضلات منقبض .

اقدام : استفاده از تشك سفت .

توجیه: به علت سست بودن ماهیچه های پشت پس از عمل ، به منظور حفظ ستون فقرات در یك راستا ، تا یك ماه از تشك سفت استفاده می شود .

اقدام : استفاده از كشش لگنی در صورت تجویز .

توجیه: این كشش برای كمك به از بین رفتن درد استفاده می شود .

اقدام : استفاده از داروهای شل كننده عضلانی ، ضدالتهابهای غیر استروئیدی ، آرامبخش و مخدرها طبق تجویز .

توجیه:  این داروها در طول چند روز اول بعد از جراحی استفاده می شود ، سپس با توجه به كاهش میزان درد از داروهای غیر مخدر استفاده می شود  .

اقدام : كنترل اثرات داروها

توجیه: در صورت آرام نشدن درد ، داروها باید با نظر پزشك تغییر كند .

اقدام : توضیح به بیمار در مورد گزارش بازگشت درد عمقی .

توجیه: به نظر می رسد مشكلات و عوارضی نظیر كلاپس فضای دیسك و برگشت پیوند استخوان رخ داده باشد كه نیاز به ارزیابی و مداخلات بیشتر پزشكی دارد .

اقدام : آموزش به بیما در مورد چگونگی جداكردن كشش لگنی .

توجیه:  بیمار باید بداند در صورتیكه كشش باعث افزایش درد شود ، چگونه می تواند آنرا جداسازد . طول مدت كشش دو ساعت و زمان آزاد بودن نیز دو ساعت است ؛ یا برنامه ای نظیر آن .

اقدام : تشویق و آموزش مهارتهای آرام سازی ، مانند تنفس عمیق و تمرینات بصری .

توجیه: كاهش انقباض عضلانی ، ارتقاء حس خوب شدن و كنترل یا كاهش ناراحتی .

2- تشخیص پرستاری : اختلال در پرفوزیون بافتی (    Tissue Perfusion Altered)

مربوط به : كاهش یا قطع خونرسانی (ادم ناحیه جراحی ، تشكیل هماتوم ) ، كمبود حجم مایعات به دلیل هموراژی بعد از جراحی ، جراحت پوست و بافت ناشی از جراحی .

علایم احتمالی : بی حسی ، كرختی و مورمور شدن ، كاهش دامنه حركتی و قدرت ماهیچه ها .

معیارهای ارزیابی : گزارش و شرح احساس طبیعی و تحرك بدنی .

اقدامات پرستاری

اقدام : بررسی عملكرد عصبی و گردش خون به صورت دوره ای و مقایسه با وضعیت پایه . بررسی حس و حركت اندامهای انتهایی .

توجیه: معمولاً بعضی درجات اختلالات حسی مشاهده می شود ؛ همچنین ممكن است ادم و التهاب بافت ، به دنبال تخریب پایانه های عصبی ایجاد شود كه نساز بیشتری به مداخلات پزشكی دارد . همچنین این اطلاعات اساس مراقبتهای پرستاری را فراهم می كند.

اقدام :كنترل علایم حیاتی ، یادداشت رنگ ، گرمی ، بازگشت مویرگی .

توجیه: كاهش فشارخون ( مخصوصاً افت فشار خون وضعیتی ) با تغییرات تعداد ضربان كه ممكن است به دنبال كاهش حجم خون ، عدم تغذیه دهانی ، تهوع و استفراغ پیش آید ، مطابقت دارد . افزایش درجه حرارت ممكن است نشانه گسترش عفونت در ناحیه جراحی یا در ساری نقاط بدن باشد .

اقدام :كنترل جذب و دفع و ترشحات هموواگ ( در صورت استفاده ).

توجیه: عدم توانایی دفع ادرار یا مدفوع ممكن است نشانه صدمه به اعصاب كنترل كننده مثانه و روده باشد . همچنین اطلاعاتی در مورد وضعیت خونرسانی و نیازهای جایگزینی فراهم می كند .

اقدام : بررسی ناحیه عمل ، از نظر خونریزی ، هموراژی ، یا ادم مشاهده پانسمان از نظر افزایش ترشحات و بررسی وجود قند ، در صورت تجویز .

توجیه: تغییرات اطراف ناحیه جراحی می تواند نشانگر ادم و هماتوم باشد . معاینه ممكن است خونریزی واضح یا نشت مایع مغزی از(( دورا )) ( Dura ) را مشخص سازد ( تست گلوكز مثبت خواهد شد ) ، كه نیاز به مداخلات بیشتری دارد .

اقدام :قراردادن بیمار در وضعیت به پشت خوابیده برای مدت سه تا چهار ساعت در لامینكتومی كمر .

توجیه: فشار بر ناحیه جراحی شده خطر هماتوم را كاهش می دهد .

اقدام : كنترل سردرد بیمار .

توجیه: سردرد ممكن است مربوط به صذدمه به دورامتر ، گسترش عفونت ، یا كاهش سطح مایع نخاعی باشد .

اقدام : استفاده از مایعات داخل وریدی و خون طبق دستور .

توجیه: جایگزینی مایعات ، بستگی به درجه هایپوولمی ( Hypovolemia ) و طول مدت خونریزی و نشت مایعات نخاعی دارد .

3- تشخیص پرستاری : اختلال در تحرك جسمی ( Physical Mobility Impaired )

مربوط به : جراحی و فشار بعد از عمل بر اعصاب نخاعی ، درد ، محدودیت تحمل .

علایم احتمالی : اختلال در هماهنگی ، محدودیت دامنه حركتی ، عدم تمایل به تحرك ، كاهش قدرت و كنترل عضلان ، بی حسی اندامهای انتهایی ، راه رفتن به طوریكه كمر در وضعیت صاف باشد ؛ به علت اسپاسم ماهیچه ها و درد پشت كمر ( كاهش خمیدگی كمر) ، تامل هنگام نشستن با خمیدگی طبیعی كمر .

معیارهای ارزیابی : نشان دادن روشها و رفتارهای شروع مجدد فعالیت ، برقراری یا افزایش قدرت و عملكرد بدن ، بیان مفهوم وضعیت ، رژیم غذایی و معیارهای سلامتی .

اقدامات پرستاری

اقدام : بررسی میزان تحرك .

توجیه: برای جابجایی در تخت از سمتی به سمت دیگر و نحوه كمك به بیمار .

اقدام : برنامه ریزی و فعالیت و دوره های استراحت .

توجیه: پیشرفت سلامتی و افزایش قدرت ماهیچه ها و افزایش میزان تحمل فعالیت .

اقدام : تغییر وضعیت طبق دستور .

توجیه: سه تا چهار ساعت بعد از عمل ، بیمار می تواند به پهلو بخوابد .

اقدام : كمك در تمرینات دامنه حركتی فعال و غیر فعال با توجه به نوع جراحی .

توجیه: افزایش قدرت ماهیچه های شكم و خم كننده ستون فقرات ، ارتقاء وضعیت مكانیكی بدن .

اقدام : كمك هنگام فعالیت و تحرك .

توجیه: تا بهبودی كامل ، فعالیت محدود است ولی به تدریج بسته به تحمل فرد ، فعالیت نیز افزایش می یابد .

اقدام : تشویق بیمار برای حركت براساس توانایی .

توجیه: معمولاً حركت همراه كمك در روز جراحی ، در صورتیكه بی حسی پاها ، یا اثرات طولانی ناشی از بیهوشی ادامه یابد ، دستور داده می شود .

اقدام : آمادگی قبل از ترخیص طبق دستور .

توجیه: بیماری كه تحت جراحی دیسككتومی از طریق پوست قرار می گیرد ، در همان روز مرخص می شود.

4- تشخیص پرستاری : استعداد ابتلا به صدمه نخاعی ( Trauma [ Spinal]،High Risk for )

مربوط به : ضعف ستون فقرات ، وجود مشكلات ، تغییر در هماهنگی ماهیچه ای .

معیارهای ارزیابی : باقیماندن ستون فقرات در وضعیت مناسب ، تشخیص نیاز و درخواست كمك برای فعالیت .

اقدامات پرستاری

اقدام :كنترل فشارخون و توجه به گزارشات سرگیجه و ضعف .

توجیه: افت فشارخون وضعیتی ، ممكن است در نتیجه خونریزی و صدمه احتمالی به ناحیه جراحی باشد .

اقدام :نصب علامت در كنار تخت بیمار در مورد رعایت وضعیت دستور داده شده .

توجیه: خطر خم شدن ناحیه جراحی ، یا كشش ناگهانی را كاهش می دهد .

اقدام : فراهم نمودن یك تخته سفت برای استفاده در زیر بیمار .

توجیه: كمك به ثابت نگهداشتن پشت .

اقدام : محدودیت فعالیت ، در صورت جراحی همراه با جوش دادن مهره ها .

توجیه: زمانیكه مهره ها جوش داده شوند ، بهبودی به تاخیر می افتد . بنابراین حركت در اطراف ناحیه مهره ها منع می شود .

اقدام : چرخش بیمار از پهلو به پهلو ، خم كردن بازوی بیمار روی سینه ، سفت كردن عضلات پشت پا . نگهداری گردن و لگن بصورت افقی ، استفاده از بالش بین زانوهای بیمار برای تغییر وضعیت دادن ، استفاده از ملافه برای چرخاندن و كافی بودن پرسنل هنگام چرخاندن ، به خصوص ساعات اولیه پس از عمل .

توجیه: برقراری وضعیت صاف بدن ( ستون فقرات در مسیر مستقیم ) حین چرخش ، جلوگیری از پیچ خوردن كه در فرآیند بهبودی دخالت دارد .

اقدام : كمك برای خارج شدن از تخت ، غلطاندن بیمار به یك سمت تخت ، گذاشتن اسپیلنت در پشت بیمار برای وضعیت نشسته .

توجیه: پرهیز از پیچ خوردن و خم شدن پشت در زمان بلند شدن از صندلی و تخت ، حفاظت از ناحیه جراحی شده .

اقدام :پرهیز از پیچ خوردن و خم شدن یا تكانهای ناگهانی نخاع .

توجیه: ممكن است باعث كلاپس ستون مهره ها ، جابجایی پیوند استخوان ، به تاخیر انداختن تشكیل هماتوم ، یا باز شدن زخم زیر جلدی شود .

اقدام : تشویق بیمار به استفاده از كفشهای تخت و سفت هنگام گردش .

توجیه: كاهش خطر افتادن .

اقدام : استفاده ار بریس ( Brace ) كمری ، طبق تجویز .

توجیه: هنگام راه رفتن برای حمایت از نخاع و ساختمانهای اطراف تا زمانیكه قدرت ماهیچه ها افزایش یابد ، ممكن است بریس نیاز باشد .

اقدام : ارجاع به طب فیزیكی ، طبق تجویز .

توجیه: ممكن است ورزشهای قدرتی در فاز بهبودی مجدد ، برای كاهش اسپاسم ماهیچه ها و فشار بر ناحیه دیسك مهره ای ، دستور داده شوند .

5- تشخیص پرستاری : یبوست ( Constipation )

مربوط به : درد و ادم در ناحیه جراحی ، كاهش حركت و فعالیت فیزیكی ، استرسهای محیطی ، عدم محیط خلوت ، تغییرات و محدودیت رژیم غذایی دریافتی .

علایم احتمالی : كاهش صداهای روده ، ابراز پری شكم و حالت تهوع ، درد شكم ، تغییر در دفعات و میزان دفع ، افزایش اندازه دور شكم .

معیارهای ارزیابی : الگوی فعالیت روده ، نحوه دفع .

اقدامات پرستاری

اقدام : توجه به نفخ شكم و سمع صداهای روده .

توجیه: نفخ و عدم وجود صداهای روده ای نشان دهنده فعالیت نكردن روده هاست كه ممكن به علت ضعف اعصاب پاراسمپاتیك روده باشد

اقدام : استفاده ار بریس مخصوص بچه ها تا زمان خروج از تخت.

توجیه: منجر به راحتی بیشتر و كاهش انقباض ماهیچه ها می شود .

اقدام : فراهم نمودن محیط آرام و خلوت

توجیه: باعث راحتی روحی بیشتر می شود .

اقدام : تشویق به گردش و راه رفتن طبق توانایی .

توجیه: باعث تحریك حركات دودی روده و تسهیل عبور مدفوع می شود .

اقدام : شروع رژیم غذایی پیشرفته براساس تحمل .

توجیه: تا زمان بازگشت صداهای روده ای ، عبور مدفوع و كاهش خطر ایجاد ایلئوس ( Ileus ) ، غذاهای جامد نباید مصرف شوند .

اقدام : آماده نمودن لوله مقعدی ( Rectal tube ) ، شیاف و تنقیه ، در صورت نیاز .

توجیه: ممكن است برای برطرف كردن نفخ شكم و بازگشت روده به فعالیت عادی مورد نیاز باشند .

اقدام : استفاده از نرم كنندها های مدفوع و ملین ها طبق تجویز .

توجیه: نرم كنند های مدفوع ، باعث بازگشت سریعتر روده به فعالیت عادی و همچنین كاهش زور زدن می شوند .

6- تشخیص پرستاری : خطر احتباس ادراری ( Urinary Retention High Risk for )

مربوط به : درد و تورم ناحیه جراحی ، نیاز به طاقباز خوابیدن .

علایم احتمالی : (وجودعلایم احتمالی و نشانه ها ؛ تشخیص قطعی را ثابت می كند .)

معیارهای ارزیابی : تخلیه مثانه با توجه به نیازهای فرد .

اقدامات پرستاری

اقدام : مشاهده و ثبت میزان و زمان دفع

توجیه: از این طریق مشخص می شود كه آیا مثانه تخلیه شده و یا اینكه نیاز به انجام مداخلات لازم است .

اقدام : لمس مثانه از نظر تورم .

توجیه: ممكن است نشانگر احتباس باشد .

اقدام : تشویق بیمار به مصرف مایعات .

توجیه: باعث برقراری و ادامه فعالیت كلیه می شود .

اقدام : تحریك مثانه برای تخلیه به كمك صدای جریان آب ، ریختن آب گرم بر ناحیه پرنیه .

توجیه: با شل شدن اسفنكترهای ادراری ، ادرار به جریان می افتد .

اقدام : سوندگذاری بعد از دفع ، برای اندازه گیری میزان ادرار باقیمانده طبق تجویز .

توجیه: ممكن است برای چند روز بعد از عمل ، تا زمان كاهش تورم ، نیاز باشد .